【2019做什么药】温故2018之我国罕见病监管现状
“精准医疗”已由概念逐渐变为现实，每一种疾病的病因也由普遍的病理机制过度到个体的基因特点，对应的患者群体随之越来越小。从这一点看，在未来个体化医疗时代，罕见病与普通疾病的分界将越来越模糊，那么企业在孤儿药研发上的探索不仅是满足当下的需求，更是服务未来用药需求。如郑维义教授所言：“孤儿药无国界，我们完全可以充分利用欧美地区支持孤儿药的各种政策，切入他们的市场，实现全球新。”本文旨在总结截至当前我国罕见病管理现状，为行业凛冬将至时众多谋求转型创新导向的仿制药企业提供有用的信息。
罕见病即为发病率极低的疾病或病变，WHO将其定义为患病人数占总人口0.65‰~1‰的疾病，美国为患病率<6.37/万人，欧盟为<5/万人，日本为<4/万人，而我国仍没有明确的基于人口总数的罕见病定义，目前的专家共识是患病率低于五十万分之一的疾病，或者新生儿发病率低于万分之一的遗传病。美国国家罕见病组织（NORD）估计当前约有7000种罕见病，影响约3000万美国人，欧洲约有2400万~3600万人受累，而我国估计约有1680罕见病患者。罕见病的主要特点如下：
➪ 发病率极低，患者人数少，人群分散，容易被社会大众忽视
➪ 80%为遗传性疾病，50%于儿童时期发病，30%死于5岁前
➪ 病情严重，一般会危及人体多个系统，呈慢性、进行性、耗竭性发展，造成残疾甚至危及生命，多为终身患病需长期治疗
➪ 不易治疗，目前世界范围内发现的7,000余种罕见病中仅有约1%的病种存在对应药物治疗
用于罕见病预防、治疗的相关药品被称为“孤儿药”，同时考虑到一些药物既有罕见病适应症又有非罕见病适应症，evaluatePharma给出了如下判断标准：
➪ 药物审批是基于罕见病适应症
➪ 罕见病适应症所带来的销售额应该不低于药物全部销售收入的25%
➪ Phase III临床试验往往规模相对小，而药物上市后价格相对较高
近年来，罕见病已得到我国社会各界的初步认知，虽然国家层面上仍缺乏罕见病相关立法统筹推进罕见病用药保障体系各环节工作，但中央及地方政府在其中一些环节上的尝试仍取得了一定的突破，现将截至12月主要政策和工作推进按研发审批、流行病学诊断和医保准入分类汇总如下：
近年国家罕见病相关政策一览 | ||||
国家层面罕见病相关政策 | 具体内容 | 所属类别 | 相关部门 | |
2015 | 《关于药品注册审评审批若干政策的公告》 | 明确提出对创新孤儿药的申请实行单独排队，加快审评审批 | 研发审批 | 国家药监局 |
罕见病用药首次列入加快审批名单中 | 研发审批 | 国家药监局 | ||
罕见病诊疗与保障专家委员会成立 | 流行病学诊疗 | 国家卫健委 | ||
2016 | 罕见病临床队列研究启动，国家罕见病注册登记平台建立 | 流行病学诊疗 | 国家卫健委/科技部 | |
2017 | 国务院常务会议提出推动罕见病药物产业化 | 研发审批 | 国务院办公厅 | |
国务院印发《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》 | 提出罕见病治疗药品、医疗器械注册申请人可提出减免临床试验的申请 | 研发审批 | 国务院办公厅 | |
食药监局发布《关于鼓励药品创新实行优先审评审批的意见》 | 将具有明显临床优势的孤儿药明确纳入优先审评审批范围，并再次强调药品注册申请人在新药临床试验申请阶段，对于罕见病可提出减少临床试验病例数或免临床试验的申请 | 研发审批 | 国家药监局 | |
国家医保谈判纳入罕见病药品(血友病和多发性硬化) | 医保准入 | 国家人社部 | ||
2018 | 2018年1月，习近平总书记在深化改革领导小组会议发表讲话“把临床必需、疗效确切、供应短缺、防治重大传染病和罕见病……作为重点，提高药品供应保障能力” | 研发审批/流行病学诊疗 | 国家领导人直接关注 | |
《关于优化药品注册审评审批有关事宜》、《接受境外数据指导原则》、《境外已上市临床急需新药名单》等发布 | 提出 “ 对于境外已上市的防治严重危及生命且尚无有效治疗手段疾病以及罕见病药品，进口药品注册申请人经研究认为不存在人种差异的，可以提交境外取得的临床试验数据直接申报药品上市注册申请 ” | 研发审批 | 国家药监局 | |
五部委制定的《第一批罕见病目录》发布 | 医保准入 | 国家卫健康委/科技部/工信部/国家药监局/国家中医药管理局 | ||
《罕见病目录制定工作程序》发布，规定入选和更新机制 | 医保准入 | 国家卫健委 | ||
药品审评中心发布 40 种境外已上市临床急需新药名单，其中包含 25 种近年来国外已上市、而我国未上市的孤儿药 | 纳入名单的药品在按规定提交相关材料之后可申请直接上市，并纳入专门通道审评审批 | 研发审批 | 国家药监局 |
从表中的政策发展脉络不难看出，国家对罕见病和孤儿药越来越重视。特别是2018年，年初党和国家领导人重点强调了“提高罕见病用药可及性”，随后各部门密集出台了一系列政策加强罕见病医疗保障，促进“孤儿药”研发，官方罕见病目录的正式发布和40种急需新药名单的确定更是直接为国内企业孤儿药研发提供了具体的选择范围。
与此同时，地方省市也对罕见病用药的管理和医疗保障支持体系的建设进行了积极的探索，并取得了较好的成效，切实提高了地方患者的生存质量，现有省市罕见病保证体系介绍见表2
表2 部分省市罕见病保证体系介绍 | ||
罕见病医疗保障制度概述 | 救助方式或报销标准 | |
台湾省 | 2000年，台湾省《罕见疾病防治及药物法》正式实施；2001年，罕见病被纳入《身心障碍者保护法》的身心障碍定义范围；2002年，台湾将罕见病纳入全民健保重大伤害；2005年，台湾罕见病获得健保的专案专款保障 | 1）官方对是否患有罕见病进行认证。患者通过家庭医生或医疗机构向监管部门递交罕见病报告列表、疾病简介和相关医学论文。 2）获得认可的患者可对已发生的医疗费用申请支付补偿；医疗费用包括诊断、治疗、药物和特性营养补充剂的费用；限额为实际费用的70%，低收入家庭患者全额补偿药物和营养补充剂费用。 |
青岛市 | 2015年，青岛开始采用城镇大病医疗救助制度，一方面将部分罕见病用药以特殊药品的身份纳入医保，另一方面政府财政投入用于医保统筹范围外费用的救助，建立专项资金 | 1）通过补充补充医疗保险报销80%，不设起付线，20%20%自负部分的起付线为 5 万元，超过 5 万元再报销 70%, 最高报销 20 万元；2）民政对低于低保标准家庭实施困难救助和医疗救助, 全年不超过 2 万元；3）学生参照中低收入家庭成员,每人每年累计救助金额不超过 13 万元；4）慈善总会联合药企以药品形式资助患者 |
上海市 | 2011年，上海市发布《关于罕见病特异性药物纳入少儿住院互助基金支付范围的通知》，宣布将包括戈谢氏病在内的四种罕见病纳入； | 1）疾病由定点医院确诊；2）确诊患者中参加居保者可报销的专科门诊费用先按上海市居保规定支付，余下由基金支付全额；未参加居保者，基金支付专科门诊费用50%；3）暂未设起付标准，限额为10万元每人每学年 |
同时，市政府针对苯丙酮尿症等12种可防可治遗传性罕见病成立专项保障基金 | ||
浙江省 | 2016年，将戈谢病、渐冻症、苯丙酮尿症三种罕见病纳入医保 | 1）需已参加浙江省基本医疗保险；2）五岁以上患者需获得浙江省户籍满5年；五岁以下患者，父母一方需获得浙江省户籍满5年 |
宁夏 | 2015年，宁夏将戈谢病治疗药物纳入基药目录 | 患者住院治疗费用由城乡居民基本医疗保险基金、城乡居民大病保险基金、民政救助基金、卫生应急救助基金和中华慈善总会捐助共同保障 |
昆明市 | 2013年，昆明制定了戈谢病患者医疗费用救助工作方案 | 1）患者在昆明市定点医疗机构使用注射用伊米苷酶的药品费纳入基本医保支付，按乙类药品报销；2）一个自然年度内，前6个月自付费用地方政府给与救助，全年累计不超过5万元，剩余由社会各界捐款解决，基本保证患者不承担费用；后6个月的药品由企业和省慈善总会捐赠解决 |
河南 | 将部分罕见病纳入重特大疾病目录 | 治疗发生费用均不设起付线 |
深圳 | 2017年，对苯丙酮尿症患者实行定点补助；全可利-肺动脉高压和类克-罗恩病用药纳入补充医保目录 | 0-18岁苯丙酮尿症患者每人每年补助5000~20000不等 |
成都 | 部分孤儿药纳入重特大疾病医疗保险药品目录 | 药品费用按70%报销，每年限额为15万 |
可以看出，台湾省早在2000年就开始了罕见病相关立法，经过近二十年的努力，建立了和欧美国家类似比较成熟完善的罕见病医疗保障体系，形成区域联动型罕见病档案管理，保障患者的确诊和及时诊治；青岛市是国内最早开始罕见病用药报销的城市，并创造性的将部分孤儿药以特殊药品的身份纳入医保，从而避免了罕见病专设制度，减少了监管的交叉和冗杂，同时通过政府财政投入补助部分罕见病发生费用，减轻了医保基金额压力；上海主要是针对少儿建立了罕见病住院互助基金，考虑到罕见病多发于婴幼儿时期，该政策很好的保障了儿童的权益，也极大的减轻了患病家庭的负担；浙江目前仅将3种罕见病纳入医保，并且要求报销对象为浙江省户籍，这样虽然减小了获益患者数量，却也在一定程度上保证了医保基金的可是持续性；宁夏回族自治区和昆明市都将戈谢病用药——伊米苷酶纳入了医保，救助由基本医疗保险和大病保险以及企业赠药共同实现；河南将部分罕见病纳入重特大疾病目录，实行治疗费用总体报销；深圳则实行对符合要求的苯丙酮尿症患者进行定向补助，并将两种罕见病用药纳入补充医保目录；成都则是将部分孤儿药纳入重特大疾病医疗保险药品目录，按药品费70%报销。
毋庸讳言，我国罕见病保障和孤儿药研发环境和发达国家相比仍有较大差距，但这不应该成为企业放弃罕见病，放弃孤儿药研发的理由，我们更应该看到中央和地方各级政府为保障罕见病用药在研发支持、审批上市和医保准入等各个环节的积极推动，以及新医改背景下药品监管大步与国际接轨，向FDA看齐时为药企创新带了的巨大机遇。“4+7”的结果再次表明“按价值付费”是医保支付部门的坚定立场，仿制药低成本高价格的时代已不复存在，创新才是企业不可替代的唯一保证。若转型无可避免，为何不去选择临床价值极大，且极有可能与行业巨头站在同一起跑线竞争的孤儿药研发？
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参考：
NMPA/CDE；
药融数据，Pharnex Datamonitor;
FDA/EMA；
胡善联. 国内外罕见病的保障政策研究 [J]. 卫生经济研究, 2018, 05): 3-5；
徐昊鹏, 朱翀, 弓孟春, 等. 中国罕见病研究的现状与未来 [J]. 协和医学杂志, 2018, 9(01): 5-9；
EVALUATEPHARMA. http://info.evaluategroup.com/rs/607-YGS-364/images/OD18.pdf；
项薇. 江苏省罕见病医疗保障制度研究 [D]; 南京大学, 2016；
复旦大学管理学院健康金融研究室、艾社康健康咨询有限公司.
http://www.hanjianbing.org/source!downSource?id=8a9d475463869c1901677eceed4d02ad；
赵赢, 刘艾林, 杜冠华. 中国与美国罕见病药物政策对比分析 [J]. 中国新药杂志, 2016, 25(01): 31-5+49.；
葛琳, 魏翠洁, 史录文, et al. 中国罕见病用药现状研究 [J]. 北京医学, 2018, 40(05): 432-4。
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